Indicatii terapeutice prospect: Lanoxin este indicat in mod special cand insuficienta cardiaca se asociaza cu fibrilatie atriala. Aritmii supraventriculare: Lanoxin este indicat in tratamentul anumitor aritmii supraventriculare, in special in flutterul si fibrilatia atriala, cazuri in care beneficiul major este scaderea ritmului ventricular.
Doze si mod de administrare: Doza de Lanoxin este individualizata pentru fiecare pacient in functie de varsta, greutatea corporala si functia renala. Dozele recomandate sunt orientative si pot fi folosite ca si ghid initial. Lanoxin: PG solutie buvabila, 50 mg/ml se administreaza cu ajutorul unei pipete gradate, care se va folosi la masurarea tuturor dozelor. Adulti si copii peste 10 ani: Incarcare rapida orala: 750-1500 mcg (0,75-1,5 mg) ca doza unica. Cand administrarea nu se face de urgenta sau exista un risc crescut de toxicitate, de exemplu la varstnici, doza de incarcare orala se administreaza in prize fractionate la 6 ore interval, cu evaluarea raspunsului clinic inaintea administrarii fiecarei doze aditionale. Incarcare lenta orala: 250-750 mcg (0,25-0,75 mg) se administreaza zilnic timp de o saptamana, dupa care se recurge la o doza de intretinere adecvata. Raspunsul clinic trebuie sa apara in cursul unei saptamini. Nota: Alegerea tipului de incarcare orala, rapida sau lenta, depinde de starea clinica generala a pacientului si de urgenta indicatiei. Intretinere: Doza de intretinere trebuie calculata in functie de procentul din doza de depozit pierduta in fiecare zi prin eliminare.
Urmatoarea formula are o larga aplicabilitate clinica:
Doza de intretinere = Doza de depozit % pierderi zilnice/100.
In care:Doza de depozit = doza de incarcare;
% pierderi zilnice = 14 + Clearanceul Creatininei (Ccr)/5.
Clearanceul creatininei este calculat la o greutate corporala de 70 kg sau o suprafata corporala de 1,73 m2. Daca sunt disponibile doar concentratiile creatininei serice (Scr), clearance-ul creatininei (Ccr) (corectat la o greutate corporala de 70 kg) poate fi estimat la barbati astfel: Ccr = (140-varsta)/Scr (in mg/100 ml).
Nota: Daca valorile creatininei serice sunt date in micromoli/litru, acestea pot fi transformate in mg/100 ml (mg%) dupa cum urmeaza: Scr (mg/100 ml) = Scr (in micromoli/litru) 113,12/10.000 = Scr (in micromoli/litru) / 88, 44, in care: 113,12 este greutatea moleculara a creatininei. Pentru femei rezultatul trebuie inmultit cu 0,85.
Nota: Aceste formule nu pot fi folosite pentru clearanceul creatininei la copii. In practica aceasta inseamna ca majoritatea pacientilor vor primi 0,125-0,75 mg Digoxina zilnic; totusi, pentru cei care prezinta sensibilitate crescuta fata de efectele adverse ale Digoxinei, o doza zilnica de 62,5 mcg (0,0625 mg) sau chiar mai putin poate fi suficienta. Incarcarea parenterala de urgenta: (la pacientii carora nu li s-au administrat glicozide cardiotonice in ultimele 2 saptamani): Incarcarea parenterala cu Lanoxin se face cu 500-1000 mcg (0,5-1,0 mg) in functie de varsta, greutate corporala si functia renala. Doza de incarcare trebuie administrata in prize fractionate, dand aproximativ jumatate din doza totala in prima priza, iar celelalte fractiuni din doza totala administrandu-se la intervale de 4-8 ore, evaluandu-se raspunsul clinic inaintea administrarii fiecarei doze aditionale. Fiecare doza trebuie administrata in perfuzie i.v. (vezi "Diluarea") in 10-20 minute. Nou-nascuti, sugari si copii pana la 10 ani (daca nu s-au administrat glicozide cardiotonice in ultimele 2 saptamani): Doza de incarcare i.v., pentru grupele de varsta mentionate, trebuie administrata conform urmatoarei scheme:
- prematuri sub 1, 5 kg20 mg/kg corp/24 ore
- prematuri intre 1, 5-2, 5 kg30 mg/kg corp/24 ore
- nou-nascuti la termen: copii pana la 2 ani35 mg/kg corp/24 ore
- copii intre 2-5 ani35 mg/kg corp/24 ore
- copii intre 5-10 ani25 mg/kg corp/24 ore
Doza de incarcare trebuie administrata fractionat astfel incat prima doza sa fie aproximativ jumatate din doza totala, iar urmatoarele prize sa se administreze la intervale de 4-8 ore, evaluandu-se raspunsul clinic inaintea administrarii fiecarei doze aditionale. Fiecare doza se administreaza in perfuzie i.v. (vezi "Diluarea") in 10-20 minute.
Doza de incarcare orala: trebuie administrata conform urmatoarei scheme:
- prematuri sub 1, 5 kg25 mg/kg corp/24 ore
- prematuri intre 1, 5: 2, 5 kg30 mg /kg corp/24 ore
- nou-nascuti la termen: copii pana la 2 ani45 mg /kg corp/24 ore
- copii intre 2: 5 ani35 mg /kg corp/24 ore
- copii intre 5: 10 ani25 mg /kg corp/24 ore
Doza de incarcare trebuie administrata in doze fractionate, astfel incat prima doza sa fie aproximativ jumatate din doza totala, iar urmatoarele doze (din doza totala) sa se administreze la intervale de 4-8 ore, evaluandu-se raspunsul clinic inaintea fiecarei administrari aditionale. Intretinere: Doza de intretinere trebuie administrata conform schemei urmatoare: Prematuri: doza zilnica = 20% din doza de incarcare/24 ore (i.v. sau per oral); Nou-nascuti la termen sau copii pana la 10 ani: doza zilnica = 25% din doza de incarcare/24 ore (i.v. sau p.o.). Aceste scheme de tratament sunt informative, fiind necesar un examen clinic atent si monitorizarea nivelelor serice de Digoxin (vezi "Monitorizarea"), pentru ajustarea dozajului la grupele de pacienti din pediatrie. Daca s-au administrat glicozide cardiotonice in cele 2 saptamani inaintea inceperii tratamentului cu Lanoxin, trebuie anticipat ca dozele de incarcare cu Lanoxin sa fie mai mici decat cele recomandate anterior. Varstnici: Tendinta afectarii functiei renale si scaderea masei corporale la varstnici influenteaza farmacocinetica Lanoxinului, astfel ca frecvent pot aparea nivele serice crescute de Digoxin cu riscul respectiv de toxicitate, daca dozele de Lanoxin nu se reduc in comparatie cu cele pentru adulti. Trebuie controlate regulat nivelele serice de Digoxin si trebuie evitata hipopotasemia. Doze recomandate in afectiunile renale sau in terapia diuretica: Vezi "Precautii". Diluarea Lanoxin fiole: Lanoxin fiole de 250 mg/ml, cand se dilueaza in proportie de 1:250 (ex: o fiola de 2 ml, continand 500 mg se adauga in 500 ml solutie de perfuzat) este compatibil cu urmatoarele solutii de perfuzat, fiind stabil timp de maxim 48 ore la temperatura camerei (20-25 grade Celsius): solutie perfuzabila de ser fiziologic 0,9%; solutie perfuzabila de ser fiziologic (0,18%) si glucoza (4%); solutie perfuzabila de glucoza (5%). Diluarea trebuie sa se efectueze in conditii complet aseptice sau imediat inainte de utilizare. Solutia nefolosita trebuie inlaturata. Monitorizare: Concentratiile serice de Digoxin pot fi exprimate in Sistemul Conventional in nanograme/ml (ng/ml) sau in Sistem International (SI), in nanomoli/litru (nmol/l). Pentru a transforma ng/ml in nmol/l se inmultesc ng/ml cu 1,28. Concentratia serica de Digoxin se poate determina prin metoda RIA. Sangele trebuie recoltat la 6 ore sau mai mult de la ultima doza de Lanoxin. Nu exista limite stricte pentru a fi incadrate concentratiile serice cele mai eficace, dar majoritatea pacientilor beneficiaza, cu risc scazut de aparitie a simptomelor si semnelor de toxicitate, in urma unor concentratii de Digoxin de 0,8 ng/ml (1,02 nmol/l): 2,0 ng/ml (2,56 nmol/l). Peste acest interval, semnele si simptomele de intoxicatie sunt mai frecvente, iar nivelul de peste 3,0 ng/ml (3,84 nmol/l) este de regula toxic. Totusi, in incriminarea Digoxinului ca si cauza a simptomelor de toxicitate, este importanta evaluarea starii clinice a pacientului, a nivelului seric de K+ si a functiei tiroidiene. ªi alte glicozide, inclusiv metabolitii Digoxinului, pot interfera in probele recoltate, de aceea trebuie evaluate corect valorile care nu corespund cu starea generala a pacientului.
Contraindicatii: Lanoxin este contraindicat in blocul cardiac complet intermitent sau in blocul A-V de grad II, mai ales daca exista antecedente de crize Adams-Stokes. Lanoxin este contraindicat in aritmiile produse prin intoxicatie cu glicozide cardiotonice. Lanoxin este contraindicat in aritmiile supraventriculare asociate cu fascicule accesorii atrioventriculare, cum ar fi sindromul Wolff-Parkinson-White, daca nu au fost evaluate caracteristicile electrofiziologice ale cailor accesorii si efectul posibil nociv al Digoxinului. De asemenea, Lanoxin este contraindicat daca este cunoscuta sau suspectata o cale de conducere accesorie, chiar si cand nu exista antecedente de aritmii supraventriculare. Lanoxin este contraindicat in cardiomiopatia hipertrofica obstructiva cu exceptia cazurilor in care exista concomitent fibrilatie atriala si insuficienta cardiaca, dar si in aceste cazuri Digoxinul trebuie folosit cu grija. Lanoxin este contraindicat la pacientii cunoscuti cu hipersensibilitate la Digoxin si alte digitalice glicozidice.
Precautii: Aritmiile pot fi precipitate prin intoxicatie digitalica, unele dintre ele putand sa semene cu aritmia pentru care a fost indicat medicamentul. De exemplu, tahicardia atriala cu bloc atrio-ventricular variabil necesita o atentie deosebita intrucat din punct de vedere clinic ritmul seamana cu fibrilatia atriala. In unele cazuri de tulburari de conducere sino-atriale (ex.: Sick Sinus Syndrome: Sindromul de sinus bolnav), Digoxinul poate determina sau exacerba bradicardia sinusala sau poate cauza bloc sino-atrial. Determinarea concentratiei serice de Digoxin poate fi foarte utila in luarea unei decizii in privinta continuarii tratamentului cu Digoxin, dar doze toxice din alte glicozide pot determina reactii incrucisate, sugerand in mod eronat nivele aparent satisfacatoare de Digoxin. Observatia clinica in timpul intreruperii temporare a Digoxinului poate fi mai utila. In unele cazuri, in care s-au administrat glicozide cardiotonice in ultimele 2 saptamani, trebuie reconsiderate recomandarile in privinta dozajului initial si eventual se recomanda reducerea dozei. Recomandarile in privinta dozajului trebuie reconsiderate daca pacientii sunt in varsta sau daca exista alte motive care determina reducerea clearanceului renal al Digoxinei. Trebuie luata in considerare atat reducerea dozelor initiale cat si a celor de intretinere. Hipopotasemia sensibilizeaza miocardul la actiunea glicozizilor cardiotonici. Hipomagneziemia si hipercalcemia severa cresc sensibilitatea miocardului la actiunea glicozizilor cardiotonici. Injectarea rapida i.v. poate produce vasoconstrictie cu HTA si/sau scaderea fluxului coronarian. De aceea injectarea lenta este foarte importanta in insuficienta cardiaca de etiologie hipertensiva si infarctul miocardic acut. Administrarea Lanoxinului la un pacient cu boala tiroidiana necesita o atentie deosebita. Dozele initiale si de intretinere trebuie reduse in caz de hipofunctie tiroidiana. In hipertiroidism exista o rezistenta relativa la Digoxin si s-ar putea sa fie necesara marirea dozelor. In timpul tratamentului pentru tireotoxicoza, dozajul trebuie redus pe masura ce tireotoxicoza este controlata. Pacientii cu sindrom de malabsorbtie sau rezectii gastrointestinale pot necesita doze crescute de Digoxin.
Electroconversia cu curent continuu: Riscul provocarii unor aritmii periculoase folosind electroconversia cu curent continuu este crescut considerabil in prezenta toxicitatii digitalice si este proportional cu energia de electroconversie folosita. Pentru electroconversia cu curent continuu a unui pacient in tratament cu Digoxin, medicamentul trebuie retras cu 24 ore inaintea realizarii electroconversiei. In urgente, cum ar fi stopul cardiac, cand este necesara electroconversia, se foloseste cea mai joasa treapta de energie eficace. Electroconversia cu curent continuu este inadecvata in tratamentul aritmiilor presupuse a fi cauzate de glicozide cardiotonice. Multe efecte benefice ale Digoxinei in aritmii se datoreaza unui anume grad de blocaj al conducerii atrioventriculare. Totusi, daca exista deja un bloc atrio-ventricular incomplet, trebuie anticipate efectele unei progresii rapide a blocului. In blocul total, ritmul idioventricular de scapare poate fi suprimat. Administrarea Digoxinei in perioada imediat urmatoare unui infarct de miocard nu este contraindicata. Totusi trebuie avuta in vedere posibilitatea dezvoltarii unor aritmii la pacientii cu hipopotasemie dupa un infarct miocardic si care sunt instabili din punct de vedere cardiac. De asemenea nu trebuie reamintite limitarile impuse de electroconversia cu curent continuu. Desi multi pacienti cu insuficienta cardiaca congestiva beneficiaza de administrare rapida de Digoxina, la unii dintre acestia nu se inregistreaza o ameliorare hemodinamica marcata, constanta si durabila. De aceea este importanta evaluarea raspunsului individual al pacientilor daca Lanoxinul se administreaza pe termen lung. Calea intramusculara este dureroasa si se asociaza cu necroza musculara, motiv pentru care nu este recomandata. Pacientii cu afectiuni respiratorii severe pot avea o sensibilitate miocardica crescuta la glicozide digitalice. Mutageneza, carcinogeneza, teratogeneza: Nu exista date disponibile care sa arate daca Digoxin are efecte mutagene, carcinogene sau teratogene; totusi, administrarea materna de Digoxin a fost utilizata pentru a trata tahicardia si insuficienta cardiaca congestiva fetala. Fertilitate: Nu exista informatii disponibile cu privire la efectul Digoxinei asupra fertilitatii umane.
Sarcina si alaptare: Nu este contraindicata folosirea Digoxinei in timpul sarcinii, desi dozele necesare sunt mai greu de prevazut la femeile gravide decat la cele negravide, in general. In anumite cazuri pot fi necesare doze crescute de Digoxin in timpul sarcinii. Ca in cazul oricarui tratament medicamentos, la femeile gravide, tratamentul trebuie aplicat numai daca beneficiile potentiale pentru mama sunt mai mari decat posibilele riscuri pentru fatul in dezvoltare. Desi Digoxinul se excreta prin laptele matern, cantitatile sunt minime si nu este contraindicata alaptarea.
Reactii adverse: Necardiace: Acestea se asociaza in principal cu supradozajul, dar pot aparea si datorita unor cresteri tranzitorii ale concentratiei serice prin absorbtie rapida. Acestea includ anorexie, greata si varsaturi si de obicei dispar in cateva ore de la administrarea medicamentului. Poate aparea de asemenea diaree. Nu se recomanda sa se interpreteze greata ca semn precoce de supradozaj digoxinic. In administrarile pe termen lung poate aparea ginecomastie. S-au observat efecte adverse asupra SNC cum sunt slabiciune musculara, apatie, fatigabilitate, astenie, stare de rau, cefalee, tulburari de vedere, depresie si chiar psihoze. Administrarea Digoxinei per os s-a asociat cu ischemie intestinala si, rar, cu necroza intestinala. Rareori poate aparea rash tegumentar cu caracter urticarian sau scarlatiniform, insotit de eozinofilie marcata. Foarte rar Digoxin poate determina trombocitopenie. Cardiace: Toxicitatea digoxinica poate determina diferite aritmii si tulburari de conducere. De obicei semnul premonitor este aparitia contractiilor ventriculare premature, ce se pot transforma in batai bigeminate sau trigeminate. In caz de supradozaj pot aparea tahicardii atriale (de obicei: indicatii ale tratamentului cu Digoxin). Tahicardia atriala cu un anumit grad de bloc atrio-ventricular este caracteristica, fara ca pulsul sa fie neaparat crescut (vezi "Precautii").
Interactiuni medicamentoase: Acestea pot aparea ca efecte ale excretiei renale, legarii tisulare, legarii de proteinele plasmatice, distributiei in compartimentele organismului, capacitatii de absorbtie intestinala si sensibilitatii la Lanoxin. Trebuie sa se ia in considerare posibilitatea unei interactiuni ori de cate ori se administreaza terapie asociata, aceasta fiind cea mai buna precautie, iar cand exista dubii trebuie sa se controleze concentratia serica de Digoxin. Agentii ce determina hipopotasemie sau deficienta intracelulara de potasiu pot determina cresterea sensibilitatii la Lanoxin; acestia includ diureticele, sarurile de litium, corticosteroizii si carbenoxolona. Nivelul seric de Digoxin poate fi crescut prin administrarea concomitenta a urmatoarelor medicamente: amiodarona, captopril, flecainida, prazosin, propafenona, chinidina, spironolactona, tetraciclina, eritromicina (posibil si alte antibiotice), si propantelina. Nivelul seric de Digoxin poate fi scazut prin administrarea concomitenta a urmatoarelor medicamente: antiacide, caolin-pectin, laxative si colestiramina, difenoxilat, sulfasalazina, neomicina, rifampicina, citostatice, fenitoin, metoclopramid si penicilamina. Agentii blocanti ai canelelor de calciu pot creste sau pot sa nu influenteze nivelul seric de Digoxin. Verapamilul creste nivelul seric al Digoxinei. Nifedipina si diltiazemul pot creste sau pot sa nu influenteze nivelul seric al Digoxinei. Isradipina nu influenteaza nivelul seric de Digoxin. Milrinona nu afecteaza nivelul seric al Digoxinei.
Supradozare: Semne si simptome: Vezi "Reactii Adverse".
Tratament: Imediat dupa ingestia accidentala sau deliberata a unei supradoze, absorbtia poate fi redusa prin lavaj gastric. Se pare ca moartea survine la 50% din pacienti in urma unei supradoze de Digoxin intre 10 -15 mg la adulti fara afectiuni cardiace si intre 6-10 mg la copii (1-3 ani) fara afectiuni cardiace. O doza ingerata de peste 25 mg Digoxin de un adult fara afectiuni cardiace, moartea sau toxicitatea progresiva poate fi impiedicata doar prin administrarea antidotului Digibind* (fractiuni Fab de anticorpi, ce se fixeaza pe Digoxin printr-o reactie Ag-Ac). Daca nu se administreaza Digibind unui copil de 1-3 ani fara afectiuni cardiace care a ingerat peste 10 mg Digoxin, evolutia spre exitus nu poate fi impiedicata. Daca exista hipopotasemie, aceasta trebuie corectata prin administrare de potasiu per os sau i.v. in functie de urgenta situatiei. In urma ingerarii de doze crescute de Lanoxin poate aparea hiperpotasemie prin eliberarea potasiului din muschii scheletici. De aceea trebuie dozat potasiul plasmatic inaintea administrarii acestuia in supradozajul cu Digoxin. Bradiaritmia poate raspunde la Atropina, insa, uneori, poate fi necesar pace-maker temporar. Aritmia ventriculara poate raspunde la Lignocaina sau Fenitoina. In caz de toxicitate cu risc vital, dializa nu este eficienta in mod deosebit. Disparitia rapida a complicatiilor asociate intoxicatiei cu Digoxin, Digitoxin sau alti glicozizi inruditi s-a obtinut in urma administrarii i.v. de fragmente de anticorpi (de ovine) specifici pentru Digoxin (Fab), in cazul in care alte metode au esuat. Digibind este singurul tratament specific in intoxicatia digitalica si este foarte eficace. Pentru detalii, consultati informatiile de utilizare ale Digibind*.
Conditii de pastrare: Tablete: A se pastra la temperaturi sub 25 grade Celsius. Solutie buvabila: A se pastra la temperaturi sub 25 grade Celsius. Fiole: A se pastra la temperaturi sub 25 grade Celsius, la loc ferit de lumina. Recomandari de diluare: Lanoxin fiole: vezi "Diluare". Lanoxin: PG solutie orala, 50 mg/ml. NU se dilueaza (Lanoxin PG elixir).
Alte informatii: Administrarea i.v. a unei doze de incarcare produce un efect farmacologic semnificativ in 5-30 minute si care atinge un maximum in 1-5 ore. Administrarea per os a unei doze de incarcare produce un efect in 0,5-2 ore, care atinge un maximum in 2-6 ore. Timpul de injumatatire al Digoxinului la pacientii cu functie renala normala este de 30-40 ore. Acesta va fi prelungit la pacientii cu disfunctie renala, iar la pacientii anurici va fi de ordinul a 100 ore.
Producator: Glaxo Wellcome
