Indicatii: Terapia de substitutie hormonala pentru sindromul de deficienta estrogenica la femeile în menopauza cu uter intact.
Prevenirea osteoporozei la femeile in postmenopauza cu risc crescut de fracturi.
Compozitie si Mod de Ambalare
Cutie x 1 disc calendar x 28 comprimate filmate (12 comprimate filmate albe si 16 comprimate filmate rosii).
Novofem® contine o dozã minimã eficace de estrogen natural - 1 mg Bestradiol in combinatie secventialã cu 1 mg NETA pentru ultimele 12 zile ale tratamentului.
Un comprimat filmat de culoare alba contine:
Estradiol anhidru 1 mg sub forma de estradiol hemihidrat 1,03 mg si acetat de noretisterona 1 mg.
Un comprimat filmat de culoare rosie contine:
Estradiol anhidru 1 mg sub forma de estradiol hemihidrat 1,03 mg.
Contraindicatii
Tratamentul cu Novofem nu este indicat in:
- Cancer de san cunoscut, suspectat sau in antecedente;
- Tumori estrogeno-dependente cunoscute sau suspectate (ex.: carcinom endometrial);
- Sangerari vaginale nediagnosticate;
- Alaptare;
- Tromboembolism venos idiopatic prezent sau in antecedente (tromboza venoasa profunda, embolism pulmonar);
- Evenimente tromboembolice arteriale, acute sau recente, in antecedente sau afectiuni trombofilice la un pacient care nu se afla sub tratament anticoagulant (vezi pct. 4.4 “Atentionari si precautii speciale");
- Afectiuni hepatice acute sau boli hepatice in antecedente, atat timp cat rezultatele testelor functionale hepatice nu s-au normalizat;
- Hipersensibilitate cunoscuta la substantele active sau la oricare dintre excipienti;
- Porfirie;
- Hiperplazie endometriala netratata.
4.4 Atentionari si precautii speciale
Examen medical/urmarire
Inainte de initierea sau reinstituirea terapiei de substitutie hormonala trebuie efectuata o anamneza completa care sa cuprinda antecedentele patologice personale si antecedentele heredocolaterale, impreuna cu un examen general si ginecologic, concentrat pe contraindicatii si precautii. In timpul tratamentului, se recomanda examinari periodice, a caror natura si frecventa sunt adaptate individual. Pacientele trebuie sfatuite sa informeze medicul sau asistenta asupra oricaror modificari ale sanilor. Investigatiile, inclusiv mamografia, trebuie efectuate in conformitate cu practicile de screening curente, acceptate, adaptate nevoilor clinice individuale. La femeile ce urmeaza terapie de substitutie hormonala, trebuie efectuata o evaluare atenta a raportului risc/beneficiu de-a lungul tratamentului.
Conditii care necesita supraveghere
Daca oricare dintre urmatoarele situatii sunt prezente, daca au aparut anterior si/sau s-au agravat in timpul sarcinii sau in timpul unui tratament hormonal anterior, pacientul trebuie atent supravegheat. Trebuie luat in considerare ca aceste afectiuni pot reapare sau se pot agrava in timpul tratamentului cu Novofem:
- Leiomiom, endometrioza, hiperplazia endometriala;
- Afectiuni tromboembolice in antecedente sau prezenta unor factori de risc pentru aceste afectiuni;
- Hipertensiune arteriala;
- Afectiuni hepatice (de ex.: porfirie, adenom hepatic, icter);
- Diabet zaharat cu complicatii vasculare;
- Colelitiaza;
- Pierderea brusca a auzului;
- Migrene sau cefalee severa;
- Lupus eritematos sistemic.
Hiperplazie endometriala
Riscul aparitiei hiperplaziei endometriale si a carcinomului creste cand estrogenii sunt administrati in monoterapie pe perioade lungi de timp. La femeile nehisterectomizate, pentru reducerea riscului este esentiala combinarea terapiei estrogenice cu progestogen, timp de 10 – 12 zile pe luna sau mai mult.
In timpul primelor luni de tratament pot surveni sangerare de intrerupere sau mici sangerari, care, daca continua sa apara dupa un timp de la inceputul sau dupa intreruperea tratamentului, trebuie investigata cauza, inclusiv prin biopsie endometriala, pentru a exclude malignitatea endometriala.
Motive pentru intreruperea imediata a terapiei
- Afectiuni tromboembolice arteriale sau venoase
- Boli arteriale
- Icter sau deteriorarea functiei hepatice
- Crestere semnificativa a tensiunii arteriale
- Pierderea brusca partiala sau completa a vederii sau debut brusc al exoftalmiei sau dipopliei
- Debut nou al cefaleei tip migrena
- Sarcina
Cancer de san
Studii epidemiologice au aratat o crestere a riscului cancerului de san la femeile tratate cu estrogeni sau combinatii estro-progestative in terapia de substitutie hormonala (vezi pct. 4.8). Riscul creste odata cu durata terapiei de substitutie hormonala si scade, revenind la starea initiala, dupa 5 ani de la intreruperea tratamentului. Femeile tratate cu combinatii estro-progestative au un risc similar sau posibil mai mare comparativ cu femeile care au fost tratate cu estrogeni in monoterapie. De aceea, combinatiile estro-progestative nu sunt recomandate femeilor histerectomizate, cu exceptia cazurilor in care endometrioza a fost diagnosticata anterior.
Acest risc a fost mai mare la femeile cu constitutie astenica sau normala comparativ cu cele obeze. Cancerele de san, diagnosticate la femeile care utilizeaza curent sau recent terapie de substitutie hormonala, tind sa fie limitate la nivelul glandei mamare si sunt mai putin invazive si au un prognostic mai bun.
Asocierea dintre folosirea timp indelungat a terapiei de substitutie hormonala si riscul crescut al cancerului de san poate fi datorata diagnosticului precoce, efectului actual al terapiei sau ambelor.
Tromboembolism venos
Terapia de substitutie hormonala este asociata cu un risc relativ crescut de tromboembolism venos (TEV), de ex. tromboza venoasa profunda sau embolism pulmonar. Studiile au evidentiat un risc de 2-3 ori mai mare la femeile ce folosesc terapie de substitutie comparativ cu cele care netratate, ceea ce ar insemna 1-2 cazuri noi de tromboembolism venos la 10000 pacient-ani de tratament. Aparitia unui asemenea eveniment este mai frecventa in primul an de tratament decat mai tarziu.
O analiza a 51 de studii epidemiologice a aratat ca probabilitatea diagnosticarii cancerului de san este usor sau moderat crescuta la femeile aflate sub terapie de substitutie hormonala comparativ cu femeile care nu au urmat un astfel de tratament. Acest lucru poate fi datorat unui efect secundar referitor la biologia moleculara a preparatelor si/sau la o atenta supraveghere a femeilor, care conduce la o diagnosticare precoce. Frecventa diagnosticarii carcinomului a crescut cu durata terapiei de substitutie hormonale si a devenit similara riscului de cancer de san la femeile care nu au mai urmat terapie de substitutie hormonala 5 ani de la intreruperea tratamentului. Cancerul de san diagnosticat la femeile care utilizeaza terapie de substitutie hormonala tinde sa fie mai limitat decat la femeile care nu au urmat terapia de substitutie hormonala.
In general factorii de risc pentru tromboembolismul venos includ antecedente personale sau familiale, obezitate severa (indicele masei corporale > 30 Kg/m2) si lupus eritematos sistemic (LES). Nu exista un consens in ceea ce priveste posibilul rol al bolii varicoase in etiologia TEV.
Pacientele cu TEV in antecedente prezinta un risc crescut de TEV. Pentru a exclude predispozitia pentru tromboza, tromboembolismul recurent sau avortul spontan trebuie examinate antecedentele personale si familiale. Terapia de substitutie hormonala trebuie considerata contraindicata pana la evaluarea definitiva a factorilor predispozanti pentru tromboza sau pana la initierea tratamentului anticoagulant. Pacientele aflate sub tratament anticoagulant, necesita o evaluare atenta a raportului beneficiu/risc pentru terapia de substitutie hormonala.
Riscul de TEV poate fi crescut temporar in caz de imobilizare prelungita, traume majore sau interventii chirurgicale majore. Daca o imobilizare prelungita este de asteptat dupa anumite interventii chirurgicale, in special abdominale sau ortopedice la nivelul membrelor inferioare, trebuie luata in considerare intreruperea temporara a terapiei de substitutie hormonala cu 4-6 saptamani inaintea interventiei. Tratamentul nu trebuie reinceput inainte ca pacienta sa fie complet mobilizata.
Daca TEV se dezvolta dupa inceperea tratamentului de substitutie hormonala, acesta trebuie intrerupt. Pacientele trebuie sa fie sfatuite sa contacteze imediat medicul lor cand prezinta un potential simptom de tromboembolism (edem dureros la nivelul unui membru inferior, durere precordiala acuta, dispnee).
Alte conditii
- Estrogenii pot determina retentia lichidiana, motiv pentru care pacientele cu afectiuni cardiace si renale trebuie atent supravegheate. Pacientele cu insuficienta renala trebuie atent monitorizate, deoarece se asteapta cresterea concentratiei plasmatice a substantelor active din Novofem.
- In cazul agravarii astmului bronsic, epilepsiei sau diabetului zaharat, terapia de substitutie hormonala trebuie reconsiderata.
- S-a raportat un risc crescut al litiazei biliare, confirmata chirurgical la femeile aflate in postmenopauza care primesc estrogeni.
- La femeile cu hipertrigliceridemie familiala au fost raportate cazuri rare de crestere importanta a trigliceridelor plasmatice, ducand la pancreatita sau alte complicatii, in relatie cu terapia estrogenica.
- Folosirea estrogenilor poate influenta rezultatele de laborator a anumitor teste endocrine si ale enzimelor hepatice.
Boala coronariana
Nu este clar efectul tratamentului indelungat cu estrogeni asupra incidentei morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare la femeile aflate in postmenopauza care sufera de boli coronariene.
In general produsul nu afecteaza capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje. Totusi pacientii trebuie avertizati de posibilitatea aparitiei ametelilor (vezi pct. 4.8).
4.8 Reactii adverse
In studiile clinice cel mai frecvent raportate evenimente adverse in timpul tratamentului cu produse folosite in terapia de substitutie hormonala similare Novofem au fost tensiune mamara si cefalee (>1/10).
* Riscul cancerului de san creste proportional cu numarul anilor de terapie de substitutie hormonala. Potrivit datelor obtinute din 51 de studii epidemiologice efectuate intre 1970 si inceputul anilor 1990 precum si din studii mai recente, estimarea cea mai buna a riscului relativ este de 1,5 - 2,5 pentru femeile care au utilizat curent sau recent terapie de substitutie hormonala timp de 10-15 ani sau mai mult.
La femei care nu utilizeaza terapie de substitutie hormonala, in total la aproximativ 45 femei la fiecare 1000 femei se asteapta sa fie diagnosticate cu cancer de san in intervalul de varsta 50-70 de ani. Se estimeaza pe baza riscului relativ ca, printre femeile cu terapie de substitutie hormonala curenta sau recenta timp de 10-15 ani, numarul total de cazuri aditionale corespunzator perioadei de varsta cuprinsa intre 50 si 70 ani va fi cuprins In intervalul 5-20 din 1000 de femei tratate.
Alte reactii adverse au fost raportate in asociere cu terapia estro-progestativa:
- Cancer endometrial;
- Tromboembolism venos;
- Cloasma, eritem multiform, eritem nodos, eruptii hemoragice, purpura vasculara;
- Hirsutism, scadere in greutate.
Interactiuni
Metabolizarea estrogenilor si progestativelor poate fi crescuta prin asocierea cu inductoare enzimatice, enzimele citocromului P450, cum sunt anticonvulsivante (fenobarbital, fenitoina, carbamazepina) sau antiinfectioase (rifampicina, rifabutina, nevirapina, efavirenz).
Ritonavir si nelfinavir, desi cunoscuti ca inhibitori puternici ai enzimelor hepatice, au proprietati inductoare cand sunt utilizate concomitent. Aceasta poate determina scaderea efectului si modificari ale profilului sangerarilor in timpul tratamentului.
Scaderi ale nivelului de estradiol au fost observate in cazul administrarii simultane de antibiotice (de ex. peniciline si tetracicline).
Estrogenii pot creste efectele si reactiile adverse ale imipraminei.
Daca se administreaza concomitent ciclosporina, nivelele plasmatice ale ciclosporinei, creatininei si transaminazelor pot creste datorita scaderii excretiei biliare a ciclosporinei.
Datorita efectului estrogenilor de scadere a tolerantei la glucoza si a raspunsului la insulina, necesarul de antidiabetice orale sau insulina poate fi modificat si, anume, poate fi crescut .
4.6 Sarcina si alaptarea
Novofem nu este indicat in timpul sarcinii. Daca sarcina survine in timpul tratamentului cu Novofem, acesta trebuie interupt imediat.
Datele clinice obtinute la un numar limitat de gravide expuse nu au indicat efecte adverse a noretisteronei asupra fatului la dozele uzuale folosite in terapia de substitutie hormonala, iar rezultatele studiilor epidemiologice efectuate pana in prezent nu au indicat efecte teratogene sau fetotoxice cand combinatiile de estrogeni cu progestative in doze similare celor din Novofem au fost administrate inadecvat in timpul sarcinii.
Date obtinute la un numar limitat de gravide expuse la doze mai mari decat cele folosite in terapia de substitutie hormonala, dupa a 8-a saptamana de sarcina, au aratat efecte adverse ale noretisteronei asupra fatului (virilizarea fetilor de sex feminin).
Alaptarea
Novofem nu este indicat in timpul alaptarii.
Mod de Administrare
Novofem este un preparat combinat, secvential pentru terapia continua de substitutie hormonala.
Se administreaza cate un comprimat filmat pe zi in urmatoarea ordine: terapie estrogenica – un comprimat filmat rosu pe zi, timp de 16 zile, urmata de terapie estrogen/progestogenica - comprimat filmat alb pe zi, timp de 12 zile.
Dupa administrarea ultimului comprimat filmat alb, tratamentul se continua ziua urmatoare cu primul comprimat filmat rosu dintr-o noua cutie.
La femeile care nu au urmat un tratament de substitutie hormonala sau care au urmat anterior o terapie continua de substitutie hormonala combinata, tratamentul cu Novofem poate fi inceput in orice zi.
La femeile care au urmat anterior un tratament de substitutie hormonala secventiala, tratamentul cu Novofem trebuie inceput in prima zi a ciclului menstrual.
Pentru tratamentul simptomelor postmenopauza trebuie utilizate cele mai mici doze eficace.
Trecerea la o combinatie de doze mai mari poate fi recomandata daca raspunsul dupa 3 luni de tratament nu duce la o ameliorare satisfacatoare a simptomatologiei.
La inceputul unui nou ciclu de tratament, de obicei, poate sa apara o sangerare asemanatoare menstruatiei. Daca pacienta a uitat sa ia un comprimat filmat, acesta trebuie inlaturat. Omiterea unei doze poate creste posibilitatea aparitiei sangerarii de intrerupere sau a unor mici sangerari.
In cazul terapiei de substitutie hormonala pentru prevenirea osteoporozei, trebuie sa fie luata in considerare dependenta de doza a efectelor asupra masei osoase (vezi pct 5.1 “Proprietati farmacodinamice"), precum si tolerabilitatea individuala la tratament.
Producator
NovoNordisk, Danemarca
