Indicatii: Emwepel este indicat pentru tratamentul semnelor si simptomelor formei idiopatice a bolii Parkinson, singur (fara levodopa) sau in asociere cu levodopa, adica pe tot parcursul bolii
Emwepel 0,088 mg comprimate
Emwepel 0,18 mg comprimate
Emwepel 0,7 mg comprimate
2. COMPOZITIA CALITATIVA SI CANTITATIVA
Emwepel 0,088 mg comprimate:
Un comprimat contine pramipexol baza 0,088 mg, sub forma de diclorhidrat de pramipexol monohidrat 0,125 mg.
Emwepel 0,18 mg comprimate
Un comprimat contine pramipexol baza 0,18 mg, sub forma de diclorhidrat de pramipexol monohidrat
0,25 mg. `
Emwepel 0,7 mg comprimate
Un comprimat contine pramipexol baza 0,7 mg, sub forma de diclorhidrat de pramipexol monohidrat 1,0 mg. `
Pentru lista tuturor excipientilor, vezi pct. 6.1
3. FORMA FARMACEUTICA.
Comprimat.
Emwepel 0,088 mg comprimate
Comprimate albe pana la aproape albe, rotunde, netede pe ambele fete Emwepel 0,18 mg comprimate
Comprimate albe pana la aproape albe, ovale, cu linie mediana pe ambele fete. Aceste comprimate pot fi divizate in doua parti egale.
Emwepel 0,7 mg comprimate
Comprimate albe pana la aproape albe, rotunde, cu linie mediana pe ambele fete. Aceste comprimate pot fi divizate in doua parti egale.
4. DATE CLINICE
4.1 Indicatii terapeutice
Emwepel este indicat pentru tratamentul semnelor si simptomelor formei idiopatice a bolii Parkinson, singur (fara levodopa) sau in asociere cu levodopa, adica pe tot parcursul bolii, pana in stadiile avansate, cand levodopa isi pierde eficacitatea sau cand eficacitatea sa nu persista si devine fluctuanta (fluctuatii de tip "on-off").
Emwepel este indicat pentru tratamentul simptomatic al Sindromului picioarelor fara repaus de natura idiopatica, moderat pana la sever, in doze de pana la 0,54 mg baza (0,75 mg sare) (vezi pct. 4.2.).
4.2 Doze si mod de administrare
Nota:
Dozele de pramipexol publicate in literatura se refera la forma de sare. De aceea, dozele vor fi exprimate atat pentru pramipexol baza cat si pentru sarea de pramipexol (in paranteza).
Boala Parkinson:
Comprimatele se administreaza oral, inghitite cu apa si pot fi luate cu sau fara alimente. Doza zilnica se administreaza divizata in prize egale, de trei ori pe zi.
Initierea tratamentului:
Dozele trebuie crescute treptat, incepand de la o doza initiala zilnica de 0,264 mg baza (0,375 mg sare), care se mareste apoi la intervale de 5-7 zile. Daca nu apar reactii de intoleranta, doza se create treptat, pana se ajunge la efectul terapeutic maxim.
Daca doza trebuie marita in continuare, doza zilnica trebuie crescuta cu cate 0,54 mg baza (0,75 mg sare) pe saptamana pana la doza maxima de 3,3 mg baza (4,5 mg sare) pe zi.
Totusi, trebuie mentionat ca incidenta somnolentei create la doze mai mari de 1,1 mg baza (1,5 mg sare) pe zi (vezi pct. 4.8).
Tratamentul de intre tinere:
Doza zilnica trebuie sa fie cuprinsa intre 0,264 mg baza (0,375 mg sare) si maximum 3,3 mg baza (4,5 mg sare).
In cadrul a trei studii-pivot care au urmarit cresterea dozelor, eficacitatea tratamentului a fost inregistrata incepand de la doza de 1,1 mg baza (1,5 mg sare) pe zi. Ajustari ulterioare ale dozajului trebuie facute in functie de raspunsul clinic si de aparitia reactiilor adverse. In cadrul studiilor clinice, aproximativ 5% dintre pacienti au fost tratati cu doze sub 1,1 mg baza (1,5 mg sare). In stadiile avansate ale bolii Parkinson, doze zilnice mai mari de 1,1 mg (1,5 mg sare) pot fi utile pacientilor la care se intentioneaza reducerea dozei de levodopa. Se recomanda ca dozele de levodopa sa fie reduse, atat pe durata cresterii dozei, cat si a tratamentului de intretinere cu pramipexol, in functie de raspunsul clinic al fiecarui pacient.
Intreruperea tratamentului:
Intreruperea brusca a tratamentului cu medicamente dopaminergice poate duce la aparitia sindromului neuroleptic malign. De aceea, tratamentul cu pramipexol trebuie redus in mod treptat cu cate 0,54 mg baza (0,75 mg sare) pe zi pana cand doza zilnica ajunge la 0,54 mg baza (0,75 mg sare). Apoi, doza trebuie redusa cu cate 0,264 mg baza (0,375 mg sare) pe zi (vezi pct. 4.4).
Pacienti cu insuficienta renala:
Eliminarea pramipexolului este dependenta de functia renala. Pentru initierea tratamentului, se recomanda urmatoarea schema terapeutica:
Pacientii cu un clearance al creatininei peste 50 ml/min nu necesita reducerea dozei zilnice.
La pacientii cu clearance al creatininei intre 20 si 50 ml/min, doza zilnica initiala de Emwepel trebuie divizata in doua prize, incepand cu 0,088 mg baza (0,125 mg sare) de doua ori pe zi (0,176 mg baza/0,25 mg sare pe zi).
La pacientii cu clearance al creatininei sub 20 ml/min, doza zilnica de Emwepel se administreaza in priza unica, incepand cu 0,088 mg baza (0,125 mg sare) pe zi.
Daca functia renala se altereaza pe parcursul tratamentului de intretinere, doza zilnica de Emwepel trebuie redusa cu acelasi procentaj cu cel cu care scade functia renala, de exemplu, daca clearance-ul creatininei scade cu 30%, atunci doza zilnica de Emwepel trebuie redusa cu 30%. Daca clearance-ul creatininei este cuprins intre 20 si 50 ml/min, doza zilnica poate fi administrata divizat in doua prize, iar daca clearance-ul creatininei este sub 20 ml/min, sub forma de doza zilnica unica.
Pacientii cu insuficienta hepatica
La pacientii cu insuficienta hepatica ajustarea dozei probabil nu este necesara, deoarece aproximativ 90% din substanta activa absorbita este excretata pe cale renala. Totusi, influenta insuficientei hepatice asupra farmacocineticii Emwepel nu a fost practic investigata.
Sindromul picioarelor fara repaus
Comprimatele se administreaza oral, inghitite cu apa si pot fi luate cu sau fara alimente.
Doza initiala recomandata de Emwepel este de 0,088 mg baza (0,125 mg sare) administrata o data pe zi cu 2-3 ore inainte de culcare. Pentru pacientii care necesita o atenuare simptomatica suplimentara, doza poate fi crescuta la fiecare 4-7 zile pana la un maxim de 0,54 mg baza (0,75 mg sare) pe zi .
Deoarece eficacitatea pe termen lung a pramipexolului in tratamentul Sindromului picioarelor fara repaus (SPR) nu a fost testata suficient, se va evalua raspunsul pacientilor dupa 3 luni de tratament si se va reconsidera necesitatea continuarii tratamentului. Daca tratamentul este intrerupt mai mult de cateva zile acesta trebuie re-initiat prin cresterea dozei asa cum este mentionat mai sus.
Intreruperea tratamentului
Deoarece doza zilnica pentru tratamentul Sindromului picioarelor fara repaus nu va depasi 0,54 mg baza (0,75 mg sare), utilizarea Emwepel poate fi intrerupta fara scaderea dozei. Revenirea (agravarea simptomelor dupa intreruperea brusca a tratamentului) nu poate fi exclusa.
Pacienti cu insuficienta renala:
Eliminarea pramipexolului este dependenta de functia renala. Pacientii cu un clearance al creatininei peste 20 ml/min nu necesita reducerea dozei zilnice.
Utilizarea pramipexolului la pacientii hemodializati sau la pacientii cu insuficienta renala severa nu a fost studiata.
Pacientii cu insuficienta hepatica
La pacientii cu insuficienta hepatica ajustarea dozei nu este necesara, deoarece aproximativ 90% din substanta activa absorbita este excretata pe cale renala.
Copii si adolescenti
Emwepel nu este recomandat pentru utilizare la copii si adolescenti sub varsta de 18 ani datorita lipsei datelor privind siguranta si eficacitatea.
4.3 Contraindicatii
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre excipienti.
4.4 Atentionari si precautii speciale pentru utilizare
La pacientii cu boala Parkinson si insuficienta renala se recomanda reducerea dozei de Emwepel, asa cum este prezentat la pct. 4.2.
Halucinatiile sunt cunoscute ca reactie adversa la tratamentul cu agonisti dopaminergici si levodopa. Pacientii trebuie avertizati asupra posibilitatii aparitiei halucinatiilor (mai ales vizuale).
In stadiile avansate ale bolii Parkinson, in timpul cresterii initiale a dozei de pramipexol administrat in asociere cu levodopa, poate aparea dischinezie. In aceasta situatie, doza de levodopa trebuie redusa.
Pramipexolul a fost asociat cu somnolenta si episoade de somn cu instalare brusca, mai ales la pacientii cu boala Parkinson. Instalarea brusca a somnului in timpul activitatilor zilnice, in unele cazuri fara a fi constient sau fara semne de avertizare, a fost raportata mai putin frecvent. Pacientii trebuie informati asupra acestui fapt si avertizati sa manifeste prudenta atunci cand conduc vehicule sau lucreaza cu utilaje in timpul tratamentului cu Emwepel. Pacientii care au manifestat somnolenta si/sau episoade de somn cu instalare brusca trebuie sa evite conducerea vehiculelor sau folosirea de utilaje. In plus, trebuie avuta in vedere micsorarea dozei sau intreruperea tratamentului. Datorita posibilelor efecte aditive, se recomanda prudenta in cazul in care pacientii sunt tratati concomitent cu alte medicamente sedative sau consuma bauturi alcoolice in timpul tratamentului cu pramipexol (vezi pct. 4.7 si pct. 4.8).
Dependenta patologica de jocurile de noroc, cresterea libidoului si hipersexualitatea au fost raportate la pacientii tratati cu agonisti dopaminergici pentru boala Parkinson, inclusiv pramipexol. In plus, pacientii si personalul medical trebuie sa fie constienti de faptul ca pot sa apara modificari de comportament. Trebuie luata in considerare micsorarea dozei / intreruperea tratamentului prin reducerea progresiva a dozei.
Pacientii cu tulburari psihotice trebuie tratati cu agonisti dopaminergici numai daca beneficiile anticipate sunt mai mari decat riscurile potentiale.
Trebuie evitata administrarea concomitenta de medicamente antipsihotice si pramipexol (vezi pct. 4.5).
Se recomanda consult oftalmologic la intervale regulate sau daca apar tulburari de vedere.
In cazul existentei bolilor cardiovasculare severe, se recomanda prudenta. Se recomanda monitorizarea tensiunii arteriale, mai ales la debutul tratamentului, datorita riscului general de hipotensiune arteriala ortostatica asociat terapiei dopaminergice.
Simptome caracteristice sindromului neuroleptic malign au fost raportate in asociere cu intreruperea brusca a tratamentului cu medicamente dopaminergice (vezi pct. 4.2).
Datele din literatura indica faptul ca tratamentul Sindromului picioarelor fara repaus cu medicamente dopaminergice poate conduce la exacerbarea acestuia.
Exacerbarea se refera la declansarea simptomelor seara mai devreme (sau chiar dupa amiaza), la accentuarea simptomelor si la extinderea simptomelor spre alte extremitati. Studiile clinice controlate cu pramipexol la pacienti cu Sindromul picioarelor fara repaus nu au avut in general durata suficienta pentru a surprinde fenomenul exacerbarii. Nu s-a evaluat in studiile clinice controlate frecventa exacerbarii dupa o administrare de mai lunga durata a pramipexolului si gestionarea corespunzatoare a acestor evenimente.
4.5 Interactiuni cu alte medicamente si alte forme de interactiune
La om, pramipexolul se leaga de proteinele plasmatice intr-o proportie foarte mica (< 20%), biotransformarea fiind redusa. De aceea, sunt improbabile interactiuni cu alte medicamente care afecteaza legarea de proteinele plasmatice sau eliminarea prin biotransformare. Deoarece anticolinergicele sunt eliminate mai ales prin biotransformare, posibilitatea interactiunilor este redusa, desi interactiunile cu anticolinergice nu au fost investigate. Nu exista interactiuni farmacocinetice cu selegilina sau cu levodopa.
Cimetidina reduce clearance-ul renal al pramipexolului cu aproximativ 34%, probabil datorita inhibarii sistemului de transport al cationilor secretati la nivelul tubilor renali. De aceea, medicamentele care inhiba calea activa de eliminare renala sau sunt eliminate pe aceasta cale, cum sunt cimetidina si amantadina, pot interactiona cu pramipexolul, cu reducerea clearance-ului unuia sau al ambelor medicamente. In cazul administrarii concomitente a acestor medicamente, trebuie avuta in vedere reducerea dozei de pramipexol.
Cand Emwepel este administrat in asociere cu levodopa, se recomanda ca doza de levodopa sa fie redusa, iar doza altor medicamente antiparkinsoniene sa fie mentinuta constanta in perioada in care doza de Emwepel este crescuta.
Datorita posibilelor efecte aditive, se recomanda prudenta in cazul in care pacientii sunt tratati cu alte medicamente sedative sau consuma bauturi alcoolice in timpul tratamentului cu pramipexol.
Trebuie evitata administrarea concomitenta de medicamente antipsihotice si pramipexol (vezi pct. 4.4), de exemplu daca sunt de asteptat efecte antagoniste.
4.6. Sarcina si alaptarea
Sarcina
In timpul sarcinii Emwepel trebuie administrat numai daca este absolut necesar, adica daca beneficiile anticipate justifica riscurile potentiale pentru fat.
Efectul asupra sarcinii si alaptarii nu a fost investigat la om. Pramipexolul nu a demonstrat potential teratogen la sobolan si iepure, dar s-a dovedit embriotoxic la sobolan in doze materno-toxice (vezi pct.5.3).
Alaptarea
In absenta datelor disponibile la om, Emwepel nu trebuie administrat in perioada alaptarii. Totusi, daca tratamentul este absolut necesar, se recomanda intreruperea alaptarii.
Deoarece pramipexolul inhiba secretia de prolactina la om, inhibarea lactatiei este probabila. Excretia de pramipexol in laptele matern nu a fost studiata la femeie. La sobolan, concentratia de substanta activa marcata radioactiv a fost mai mare in lapte decat in plasma.
4.7. Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje
Emwepel poate avea o influenta majora asupra capacitatii de a conduce vehicule si de a folosi utilaje. Pot sa apara halucinatii si somnolenta.
Pacientii aflati in tratament cu Emwepel si care prezinta somnolenta si/sau episoade de somn cu instalare brusca trebuie sfatuiti sa nu conduca vehicule si sa nu se angajeze in activitati (de exemplu, folosirea de utilaje) in care afectarea atentiei ar putea sa-i puna pe ei sau pe persoanele din jur in pericol de accidente grave sau letale, pana cand aceste episoade recurente sau somnolenta nu dispar (vezi si pct. 4.4, 4.5 si 4.8).
4.8. Reactii adverse
In timpull utilizarii de pramipexol sunt de asteptat urmatoarele reactii adverse: vise neobisnuite, confuzie, constipatie, delir, ameteli, dischinezie, oboseala, halucinatii, cefalee, hiperchinezie, hipotensiune arteriala, cresterea apetitului alimentar (hiperfagie), insomnie, tulburari de libidou, greata, edem periferic, paranoia; dependenta patologica de jocuri de noroc, hipersexualitate si alte comportamente anormale, somnolenta, cresterea greutatii, somn cu instalare brusca; prurit si eruptie cutanata si alte manifestari de hipersensibilitate.
Din analiza datelor obtinute din studiile clinice controlate cu placebo, cuprinzand un numar de 1923 pacienti tratati cu pramipexol si 1354 pacienti carora li s-a administrat placebo, a rezultat ca au fost raportate frecvent reactii adverse pentru ambele grupuri. 63% dintre pacientii carora li s-a administrat pramipexol si 52% dintre pacientii carora li s-a administrat placebo au raportat cel putin o reactie adversa.
Tabelele 1 si 2 prezinta frecventa reactiilor adverse la medicament inregistrata in studiile clinice controlate cu placebo in boala Parkinson si in Sindromul picioarelor fara repaus. Reactiile adverse la medicament raportate in aceste tabele sunt acele evenimente care s-au manifestat la 0,1% sau la mai multi pacienti tratati cu pramipexol si acestea au fost raportate semnificativ mai frecvent la pacientii care au luat pramipexol fata de placebo, sau cand evenimentul a fost considerat relevant clinic. Insa, majoritatea reactiilor adverse frecvente la medicament au fost usoare pana la moderate, au aparut de obicei la initierea tratamentului si multe au avut tendinta sa dispara chiar in cazul continuarii acestuia.
Reactiile adverse au fost enumerate in functie de frecventa, utilizand urmatoarele categorii: foarte frecvente (> 1/10); frecvente (> 1/100, < 1/10); mai putin frecvente (> 1/1.000, < 1/100); rare (> 1/10.000, 5%) reactii adverse raportate la pacientii cu Sindromul picioarelor fara repaus tratati cu pramipexol au fost greata, cefalee, ameteli si oboseala. Greata si oboseala au fost raportate mai des la femeile tratate cu pramipexol (20,8% si respectiv 10,5%) comparativ cu barbatii (6,7% si respectiv 7,3%).
Tratamentul cu pramipexol a fost asociat cu somnolenta (8,6%) si, mai putin frecvent, cu somnolenta diurna excesiva si episoade de somn cu instalare brusca (0,1%). Vezi si pct. 4.4.
Tratamentul cu pramipexol se poate asocia cu afectarea libidoului [crestere (0,1%) sau diminuare (0,4%)].
In cazul pacientilor tratati pentru boala Parkinson cu agonisti dopaminergici, inclusiv pramipexol, in special la doze mari, s-au raportat manifestari de dependenta patologica de jocuri de noroc, cresterea libidoului si hipersexualitate, in general reversibile la reducerea dozei sau intreruperea tratamentului. Vezi si pct.4.4.
4.9 Supradozaj
Simptomele supradozajului
Nu exista experienta clinica in ceea ce priveste supradozajul masiv. Evenimentele adverse anticipate ar putea fi cele legate de proprietatile farmacodinamice ale agonistilor dopaminergici, incluzand greata, varsaturi, hiperkinezie, halucinatii, agitatie si hipotensiune arteriala.
Tratamentul supradozajului
Nu este stabilit un antidot pentru supradozajul cu agonisti dopaminergici. Daca exista semne de stimulare ale sistemului nervos central, se poate recomanda administrarea unui neuroleptic. Tratarea supradozajului poate necesita masuri generale de sustinere, lavaj gastric, administrare intravenoasa de lichide, administrare de carbune activat si monitorizare electrocardiografica.
5. PROPRIETATI FARMACOLOGICE
5.1 Proprietati farmacodinamice
Grupa farmacoterapeutica: agonisti dopaminergici. Codul ATC: N04BC05.
Pramipexolul este un agonist dopaminergic care se leaga cu selectivitate si specificitate mare de subfamilia D2 a receptorilor pentru dopamina, avand o afinitate preponderenta pentru receptorii D3 si o activitate intrinseca totala.
Pramipexolul amelioreaza deficitele motorii din boala Parkinson prin stimularea receptorilor dopaminergici din nucleul striat. Studiile la animale de laborator demonstreaza ca pramipexolul inhiba sinteza, eliberarea si turnover-ul dopaminei.
Mecanismul de actiune al parmipexolului ca tratament pentru Sindromul picioarelor fara repaus nu este cunoscut. Dovezi neurofarmacologice sugereaza in principal implicarea sistemului dopaminergic.
In studiile la voluntari, a fost observata diminuarea secretiei de prolactina dependenta de doza.
Studii clinice in boala Parkinson
La pacienti, pramipexolul amelioreaza semnele si simptomele formei idiopatice de boala Parkinson. Studiile clinice controlate au inclus aproximativ 2100 pacienti aflati in stadiile Hoehn si Yahr I-IV de boala. Dintre acestia, aproximativ 900 se aflau in stadii avansate de boala, primind tratament concomitent cu levodopa si suferind de complicatii motorii.
In stadiile incipiente si avansate de boala Parkinson, eficacitatea pramipexolului in studiile clinice controlate a fost mentinuta timp de aproximativ 6 luni. In studiile clinice deschise care au continuat timp de peste 3 ani, nu au fost inregistrate semne de diminuare ale eficacitatii terapeutice. Intr-un studiu controlat, dublu orb, cu o durata de 2 ani, tratamentul initial cu pramipexol a intarziat in mod semnificativ aparitia complicatiilor motorii si a redus incidenta acestora, comparativ cu tratamentul initial cu levodopa. Aceasta intarziere a complicatiilor motorii in cazul pramipexolului trebuie pusa in balanta cu ameliorarea mai buna a functiilor motorii inregistrata in cazul levodopa (masurata ca modificare medie pe scala UPDRS). Incidenta generala a halucinatiilor si somnolentei a fost, in general, mai mare in faza de crestere a dozelor la grupul cu pramipexol. Totusi, nu a fost inregistrata nici o diferenta semnificativa in timpul fazei de intretinere. Aceste date trebuie avute in vedere atunci cand trebuie luata decizia de a incepe tratamentul cu pramipexol la pacientii cu boala Parkinson.
Studii clinice in Sindromul picioarelor fara repaus
Eficacitatea pramipexolului a fost evaluata in patru studii clinice controlate cu placebo la aproximativ 1000 de pacienti cu Sindrom idiopatic al picioarelor fara repaus moderat pana la sever. Eficacitatea a fost demonstrata in studii clinice controlate la pacienti tratati timp de pana la 12 saptamani. Mentinerea efectului nu s-a testat suficient.
Criteriile principale de evaluare a eficacitatii au fost modificarea medie fata de valorile initiale ale scorului la Scala de Evaluare a Sindromului picioarelor fara repaus (SESPR) si la Impresia clinica globala a ameliorarii (ICGA). Pentru ambele obiective primare s-au observat diferente semnificative statistic la grupurile tratate cu doze de pramipexol de 0,25 mg, 0,5 mg si 0,75 mg fata de placebo. Dupa 12 saptamani de tratament scorul la SESPR s-a ameliorat de la 23,5 la 14,1 puncte pentru placebo si de la 23,4 la 9,4 puncte pentru pramipexol (doze combinate).
